40多岁的赵先生经常饮酒,而且常喝醉,平时也不太注意合理的饮食结构和营养,更没有定期去医院查体,结果在一次饮酒后剧烈呕吐,后来竟然开始呕吐鲜血,人也变得神志不清,家人赶紧把赵先生送到医院抢救,医生给出的最初诊断是——上消化道出血,其背后的原因更是有可能会危及生命,赵先生到底为什么会吐血呢?
一、上消化道出血是怎么回事?
消化道是指从食管到肛门的管道,包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠,医学上把屈氏(Treitz)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠归为上消化道,上消化道出血则包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺疾病引起的出血,既往做过胃空肠吻合手术后空肠病变引起的出血亦属此范围。如果上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%
消化道出血可以是消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起,也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致,其中消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)是引起上消化道出血的最常见病因,占所有病例的30~40%;其次是急性胃粘膜病变(应激性溃疡),占22~30%;然后是肝硬化导致的食管、胃底静脉曲张破裂出血,占20%;此外还有胃癌、慢性胃炎及十二指肠炎引起的出血、胆道出血(占0.18~5.5%)、胰腺出血、以及剧烈呕吐引起的贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss syndrome)等。
导致上消化道出血的原因如此之多,每种疾病虽然都具有其各自的一些特殊表现,但如果只靠临床症状是难以最终确诊和鉴别,还容易出现误诊,而最直观且最精确的检查手段是胃镜!
二、常见上消化道出血病因的鉴别要点
1、消化性溃疡出血居消化道出血首位,年轻人好发,十二指肠球部溃疡更易出血,提示病变具有高度活动性,常合并有周期性、节律性疼痛,出血前数日疼痛加重,部分患者出血后疼痛缓解,一般为静脉出血,表现为黑便,少量仅表现粪潜血阳性,量大时也可呕血,胃镜检查可确定溃疡部位、大小,结合活检可鉴别良恶性。
2、急性胃粘膜病变起病急骤,常以上消化道出血为首发症状,多有诱因,如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后,其中由于严重烧伤引起的称Curling溃疡,颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡,病变多发生于胃体高位,呈多发性糜烂或浅表溃疡,出血可在短期内反复发生,急诊内镜检查可明确诊断。
3、胃癌很少大量出血,多为少量持续出血,偶尔溃疡型胃癌可引起大出血,发病年龄多在50岁以上,常伴食欲不振、进行性消瘦,体检有上腹部肿块、左侧锁骨上淋巴结肿大。
4、胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛,继以呕血、黑便;由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现,胆道出血多较突然、凶猛,体检可及肿大而压痛的胆囊。
5、食管贲门粘膜撕裂综合征常在剧烈呕吐、腹内压骤增时出现,表现为贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血,做急诊胃镜可确诊。
三、食道胃底静脉曲张破裂出血是赵先生的的最终诊断!
正常情况下,消化道、脾脏的血液都要经由肝脏回流,经过肝细胞代谢和解毒的处理之后,再经肝静脉回流到体循环系统,如果门静脉血流路径有了阻塞,或因为肝硬化导致血流不畅的情况,就会出现门静脉系统压力升高,血流经由“侧枝循环”另寻出路的现象,这就会形成食道胃底静脉曲张。
赵先生由于常年的大量饮酒导致了酒精性肝硬化,形成食道静脉曲张,最常出现在食道下方三分之一,由于这些静脉血管暴露在食道内壁,很容易因为压力过大而破裂导致上消化道大出血,表现为吐血、解黑便或血便、心跳加快、脸色苍白、血压降低或休克等症状。
所幸的是,赵先生经过紧急抢救,终于挽回了生命,但酒精已经对肝脏造成了严重损伤,这个病例再次提醒我们,保持良好生活习惯对身体健康是非常重要的!